El Instituto Municipal de Prevención y Atención a la Salud
IMPAS.
Establece la presente
AUTORIZACIÓN Y RESPONSIVA DE CIRUGÍA.
MUNICIPIO DE CHIHUAHUA.
Por medio de la presente declaro que de forma voluntaria solicito la esterilización (ovario-histerectomía en hembras y castración en machos),
para realizarse en mi animal de compañía,
mismo que presenta las siguientes características:
Nombre de la mascota:
Edad:
Raza:
Tamaño:
Color:
Así mismo declaro que dicho animal con ayuno por las últimas doce horas cumpliendo el requisito
pre quirúrgico.
Por lo anterior y con pleno conocimiento de los riesgos que implica el procedimiento y la utilización de anestésicos, complicaciones
como paro cardiaco, paro respiratorio, bronco-aspiración, reacción anafiláctica, (Alergias), hemorragias, por mencionar algunas, ACEPTO los riesgos y AUTORIZO a
lo/as médico/as veterinario/as procedan a realizar el procedimiento de esterilización que he solicitado para mi animal de compañía, admitiendo
los riesgos preoperatorios, transoperatorios y postoperatorios, liberando de toda responsabilidad a lo/as médico/as veterinario/as y grupos civiles que colaboren en este
procedimiento quirúrgico.
Del mismo modo me comprometo a realizar en mi animal de compañía los cuidados postoperatorios que me indique el/la médico/a veterinario/a.
Puedo cambiar de opinión y desistir del servicio, hasta en el momento previo a la anestesia.
Finalmente, declaro de forma libre, consciente e informada.
Nombre del/a Propietario/a:
Direccion:
Telefono/Celular:
(IMPAS Se reserva el derecho de admisión).
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